Как передается боррелиоз

боррелиозБоррелиоз (альтернативные названия: болезнь Лайма (Лима), Лаймборрелиоз, клещевой боррелиоз, иксодовый боррелиоз) – это заболевание инфекционной природы, заражение которым происходит после непосредственного контакта с клещами или продуктами их жизнедеятельности. Боррелиоз именуется так в связи с тем, что непосредственным возбудителем болезни является бактерия боррелия.

  • Как можно заразиться боррелиозом?
  • Симптомы
  • Лечение
  • Последствия и профилактика боррелиоза

Изучение данного заболевания началось сравнительно недавно – в 1975 г в американском провинциальном городке Лайм – отсюда не менее распространенное название «болезнь Лайма».

Выделяют различные формы боррелиоза:


Основание для классификации Формы болезни
Течение болезни острая (продолжительность до 3 мес) подострая (от 3 до 6 мес) хроническая (более 6 мес)
Клинические признаки эритемная безэритемная
Локализация поражений нервная система сердце суставы кожа
Результаты лабораторных исследований серонегативная серопозитивная

Так же вам может быть интересно:

  1. Народные средства от стрептодермии — лечение в домашних условиях
  2. Полезно знать как избавиться от мозолей на руках читайте у нас.
  3. Выскочил герпес на губе? Обзор самых эффективных противовирусных таблеток
    http://idermatolog.net/boleznikogi/herpes/tabletki-ot-gerpesa-na-gubah.html

Как можно заразиться боррелиозом?


боррелиозМожно ли заразиться боррелиозом от больного человека? Нет, ведь переносчиками боррелиоза являются иксодовые клещи, в кишечнике которых обитает и размножается возбудитель болезни – бактерия боррелия. На данный момент известны 3 вида клещей, потенциально опасных с точки зрения носительства инфекции – это так называемые иксодовые клещи, широко распространенные по всему миру.

Примерно 50-70% всех иксодовых клещей являются носителями боррелии – так что вероятность заражения человека после непосредственного контакта с клещом или продуктами его жизнедеятельности очень высока.

Как передается боррелиоз от клеща к человеку:

боррелиозУкус клеща – самый распространенный путь заражения боррелиозом, симптомы появляются через несколько дней. После попадания инфицированного клеща на кожу человека до момента его присасывания проходит обычно 1-2 часа. После этого возбудитель инфекции со слюной насекомого попадает на кожные покровы и непосредственно в кровь. Прикрепление клеща к коже обычно проходит совершенно незаметно для пострадавшего, так как в процессе присасывания насекомое выделяет со слюной обезболивающие вещества. Обнаружить кровопийцу можно только при тщательном осмотре всего тела (а особенно участков с волосяным покровом) – и делать это нужно сразу же после посещения мест обитания клещей (леса, некошеные луга, кустарники).


боррелиозКонтакт с клещом (без укуса) – патогенные микроорганизмы, живущие в кишечнике клеща, присутствуют и в фекалиях насекомого. Если клещ некоторое время провел на коже человека, то на ней могли остаться и продукты его жизнедеятельности. Если на кожном покрове присутствуют микротрещинки или расчесы – бактерии могут попасть через них в организм человека. Так что не стоит оставлять без внимания любой контакт с клещом – даже если он и не закончился укусом.

боррелиозУпотребление сырого козьего молока – боррелии могут попасть в желудочно-кишечный тракт человека из инфицированного козьего молока, если коза является промежуточным носителем боррелиоза. Данный путь заражения маловероятен, но не стоит пренебрегать термической обработкой продуктов из козьего молока перед их употреблением в пищу.

боррелиозПик заболеваемости болезнью Лайма приходится на позднюю весну и лето и совпадает со временем активности клещей. Ежегодно примерно 0,002% людей заболевают боррелиозом. При этом у половины пострадавших заболевание остается недиагностированным на ранних его стадиях, что связано с особенностями его симптоматики и случаями бессимптомного течения инфекции.


Симптомы

Характерные симптомы боррелиоза, после укуса клеща, появляются у человека не сразу, а через несколько дней, в отдельных случаях – через месяц после контакта с клещом.

</blockquote>Самый первый симптом боррелиоза – эритема (покраснение) в месте укуса клеща у человека. При этом если покраснение появилось сразу – это можно отнести к реакции раздражения на укус. Но если через некоторое время покраснение увеличивается в размерах и приобретает форму кольца, в центре которого кожа не изменила свой цвет (так называемая боррелиозная эритема) – это очевидный симптом болезни Лайма.

При этом могут наблюдаться общие признаки острой воспалительной реакции организма на инфекцию – высокая температура, головные боли, слабость, диспепсические явления, увеличение ближайших к месту укуса лимфоузлов. В отдельных случаях кольцевидная боррелиозная эритема отсутствует, но сохраняется общее недомогание. У детей боррелиоз протекает так же, как и у взрослых.

По мере распространения патогенных бактерий в организме человека и вовлечения в патологический процесс внутренних органов появляются следующие симптомы: дерматиты, суставные боли, параличи и парезы разных групп мышц, нервно-психические расстройства.


Отсутствие квалифицированного лечения может привести к тому, что болезнь примет хронический характер, а нарушения в функционировании органов и систем станут практически необратимыми.

Лечение

боррелиозБоррелиоз – это инфекционное заболевание, следовательно, без антибиотиков при его лечении не обойтись. Чем своевременнее лечение – тем больше шансов избежать осложнений и пребывания в инфекционном отделении стационара. На ранних стадиях болезнь можно лечить амбулаторно, при этом необходимы:

  1. Антибиотикотерапия: тетрациклин, цефтриаксон, пенициллин, доксициклин, амоксициллин, сумамед. Конкретную схему лечения назначает врач-инфекционист. Часто бывает недостаточно принимать антибиотики стандартные 10-14 дней – срок лечения приходится увеличивать.
  2. Антигистаминная терапия – фенистил, супрастин, цетиризин.

В случае тяжелого течения болезни, обнаружения его на поздней стадии или диагностирования у беременной – лечение проводится только в условиях стационара.


При этом помимо обязательной антибиотикотерапии проводится симптоматическое лечение вовлеченных в патологический процесс органов и систем.

Средства народной медицины при лечении боррелиоза у человека ни в коем случае не должны стать ведущими. Они используются лишь как вспомогательные меры к медикаментозному лечению.

Последствия и профилактика боррелиоза

боррелиозПри своевременном обнаружении заболевания и обращении к врачу боррелиоз излечим полностью и без осложнений. Если же болезнь была обнаружена слишком поздно – высока вероятность таких негативных последствий:

 

 

Летальных исходов болезни Лайма до сих пор зафиксировано не было

Но качество жизни больного может заметно ухудшиться вследствие наступления инвалидизации из-за нарушений опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

idermatolog.net

Симптомы боррелиоза у человека

1. Сыпь

borrel-1.jpg«>


Отличительной особенностью боррелиоза является место укуса клеща, которое выглядит, как красный овал или мишень. В центре мишени видно красное пятно, которое окружает прозрачный круг с наружным красным кольцом.

Сыпь, как правило, плоская и не зудит, и говорит о том, что инфекция начинает распространяться по тканям кожи. Сыпь может стать больше и со временем исчезнет, даже если вы не прошли лечение.

Около 30 процентов людей с болезнью Лайма не помнят о наличии сыпи, еще меньше людей замечают укус клеща. Сыпь обычно появляется на месте укуса в течение 3-30 дней. Похожую, но более мелкую сыпь можно заметить через 3-5 недель, когда бактерия распространяется в ткани. Иногда она может принимать вид волдырей. Если вы увидели сыпь, сфотографируйте ее и обратитесь к рвачу.

2. Усталость

borrel-2-1.jpg«>

Если вы не заметили место укуса и классическую сыпь в виде мишени, симптомы клещевого боррелиоза в начальной стадии очень похожи на грипп. При этом симптомы могут то усиливаться, то исчезать с периодичностью в несколько недель.


Вы можете испытывать сильную усталость и отсутствие энергии. Она может отличаться от обычного утомления, когда вы можете понять, какая активность могла быть ее причиной. При боррелиозе вы можете испытывать крайнюю форму усталости.

Вас должно насторожить частое желание поспать днем или сон на час или два дольше, чем обычно.

При этом сильное утомление часто принимают за признак фибромиалгии, депрессии и синдром хронической усталости.

3. Болезненность, жесткость и припухлость суставов

borrel-3.jpg«>

Боль в суставах и скованность, часто периодическая является ранним признаком боррелиоза. Мы можете чувствовать, что суставы воспалились, теплые на ощупь, опухшие и болезненные. Движение в суставах также может быть затруднено.

Боль может ощущаться в разных местах. Иногда у вас могут болеть колени, а затем вы можете чувствовать, как боль переместилась в область шеи или пяток.

Вы можете чувствовать сильную боль, или она может быть проходящей, затрагивая в основном крупные составы.

4. Головные боли, головокружение, температура

borrel-4.jpg«>


Другими симптомами, напоминающими грипп, могут быть головные боли, головокружение, высокая температура, боль в мышцах и общее недомогание.

Примерно у половины тех, кто заболел боррелиозом, симптомы появляются в течение недели после инфицирования. При этом они могут быть не такими явными, например, температура может быть повышена незначительно.

Отличием боррелиоза от гриппа или вирусной инфекции может быть то, что симптомы периодически возвращаются.

Симптомы и признаки боррелиоза

5. Ночная потливость и расстройства сна

borrel-5.jpeg«>

Очень часто при боррелиозе может нарушаться сон. Вы можете просыпаться среди ночи от боли в суставах. Температура тела может колебаться, и появляется ночная потливость или озноб.

Также может возникнуть ощущение, что лицо или голова горит.

6. Снижение когнитивных функций

borrel-6.jpg«>       


Бактерия, вызывающая болезнь Лайма или боррелиоз, влияет на мозг и когнитивные функции.

Обратите внимание на снижение умственных способностей. Вы можете заметить, что вам сложно сосредоточиться в школе или на работе. Могут появиться провалы в памяти, которых раньше не наблюдалось. Например, вам сложно вспомнить знакомое имя.

Вам может казаться, что вы слишком медленно обрабатываете информацию или не можете понять, где находитесь и как добрались до определенного места.

Вы можете списать это овсе на возраст или стресс, но такие симптомы не стоит игнорировать.

7. Чувствительность к свету

borrel-7.jpg«>

Вы можете почувствовать, что яркий свет вас слепит и вызывает дискомфорт.

Из-за чувствительности к свету может возникнуть желание носить очки даже при не очень солнечной погоде.

Симптомы и последствия клещевого боррелиоза

8. Неврологические проблемы

borrel-8.jpg«>

Неврологические симптомы могут быть неявными или специфическими.

В целом вы можете испытывать некоторую потерю равновесия или координации. Например, вам может быть сложно подниматься под небольшим наклоном вверх, вы можете часто спотыкаться и падать, хотя раньше с вами такого не случалось.

В некоторых случаях бактерия может застрагивать черепные нервы, которые идут от мозга к голове и области шее. Если бактерия задевает лицевой нерв, может возникнуть слабость или паралич одной, или обеих сторон лица.

Также может появиться онемение или покалывания на лице, потеря вкса или обоняния.

Если бактерия распространилась по нервной системе, это может привести к менингиту и вызвать боль или скованность в шее и головную боль.

9. Высыпания на коже

borrel-9.jpg«>

Кожные симптомы появляются, как правило, в начале заболевания. Вы можете заметить необъяснимую сыпь или большие синяки, появившиеся без причины.

Высыпания могут зудеть и быть неприглядными. Если вы заметили любую непонятную сыпь или пятна на коже, обратитесь к врачу.

10. Болезни сердца

borrel-10.jpg«>

Бактерия, вызывающая клещевой боррелиоз, может затронуть ткани сердца и вызвать боли в области груди, слабость, одышку и учащенное сердцебиение.

Читайте также: Сезон клещей: как защититься, на что обращать внимание, а также мифы и правда о кровососущих

Воспаление, вызванное инфекцией, блокирует передачу электрического сигнала по проводящей системе сердца, из-за чего сердце бьется нерегулярно.

11. Перепады настроения

borrel-11.jpg«>

Болезнь Лайма может влиять на ваше настроение. Вы можете стать более раздражительным, тревожным и депрессивным.

12. Необъяснимые боли и другие ощущения

borrel-12.jpg«>

У некоторых людей с клещевым боррелиозом может появиться острая боль в груди или в ребрах, из-за чего возникает подозрения на проблемы с сердцем. Если проблема не обнаружена, причина этих ощущений часто остается неизвестной.

Также вы можете испытывать такие странные ощущения, как покалывания, онемение и зуд кожи, звон в ушах, потеря слуха, боль в челюсти и зубная боль.

13. Симптомы боррелиоза у детей

borrel-13.jpg«>

Дети очень часто становятся жертвой этой болезни. У них могут быть все те же симптомы боррелиоза, что и у взрослых, но им бывает сложно объяснить, что они чувствуют и где именно болит.

Если вы заметили, что ребенок стал хуже успевать в школе, у него появились перепады настроения, ухудшились навыки координации или речевые способности, потеря аппетита, стоит обратить на это внимание.

У детей чаще, чем у взрослых могут появиться симптомы артрита, и чаще всего поражается коленный сустав.

Если вы подозреваете у себя симптомы клещевого боррелиоза, обратитесь к врачу и сохраните клеща для диагностики.

На ранней стадии боррелиоз лечится антибиотиками в течение по меньшей мере трех недель.

Болезнь очень сложно диагностировать, и она может по-разному проявляться. Чем дольше у вас наблюдаются симптомы, тем тяжелее будет лечить боррелиоз.

www.infoniac.ru

Эпидемиология болезни

Сразу стоит подчеркнуть, что клещевой боррелиоз, или болезнь Лайма у людей, занимает только второе место по распространению, в отличие от тенденций, наблюдаемых в Соединенных Штатах. И к тому есть несколько предрасполагающих условий.

Распространенные в средней полосе России и Европе представители иксодовых клещей, такие таежный и собачий клещ, реже становятся переносчиком болезни Лайма, поскольку на этой территории реже развит резервуар этого заболевания, представленный в виде диких грызунов.

У нас на первом месте по распространению трансмиссионных клещевых инфекций стоит вирусный клещевой энцефалит, нежели чем болезнь Лайма.

Таежный и собачий клещ, которые чаще являются переносчиками вирусного энцефалита, преобладают на территории евразийского материка, в отличие от оленьего (черноногого) клеща, который в большинстве встречается на территории Северной Америки. Именно олений клещ чаще всего становится переносчиком болезни Лайма.

Важную роль играет отношение к болезни в рамках менталитета жителей каждой страны. Например, российская медицина выводит на первый план вирусный энцефалит, поскольку это заболевание может обусловить серьезные тяжелые изменения в нервной системе. Что касается боррелиоза, то это бактериальное заболевание, хоть и сложное, но легко излечимое с помощью обычного курса антибиотиков, а если это проведено на ранних стадиях, то риск развития осложнений практический нулевой. Американский скрупулезный менталитет формирует несколько иначе отношение к боррелиозу, тем более у них вирусный клещевой энцефалит практически не встречается.

Каждый год регистрируется около 30 000 случаев Лайма-боррелиоза, как сообщается американскими государственными департаментами здравоохранения. Тем не менее, эта цифра не отражает каждый случай болезни, которая диагностируется в Соединенных Штатах ежегодно. В условиях российской действительности, данные показатели гораздо ниже — около 10 000 случаев заболеваний клещевым боррелиозом среди людей, что касается животных, подобная статистика не проводится.

Симптом болезни Лайма

Как избежать укусов клещей

Стоит подчеркнуть, что в преобладающем большинстве случаев, человек или домашнее животное может заразиться болезнью Лайма от укуса клеща, поэтому заболевание относят к категории трансмиссионных. Сами паразиты появляются на свет из яйца стерильными в этом отношении, однако, если мы вспомним материалы наших предыдущих статей, где говорится, что каждой стадии жизненного цикла иксодового клеща требуется порция крови хозяина, чтобы перейти на следующую, то становится понятно, что своих первых возбудителей, клещ может получить еще на стадии личинки. Кусая полевую мышь или крысу, зараженную болезнью Лайма, личинка получает концентрацию возбудителя и несет ее на протяжении всей своей жизни, заражая других хозяев во время последующих укусов.

По этой причине, лучшим способом предотвратить заболевание станет избегание укуса клещом и для этого существует несколько условий, которые требуется соблюдать. Поговорим о них подробнее.

Меры для человека

Клещи в наших климатических поясах появляются только в теплый период сезона, когда среднесуточная температура становится выше плюс десяти градусов Цельсия. В зависимости от широт, это период с конца марта по конец ноября, причем особенный всплеск укусов клещей наблюдаются в весенний пик обострений.

  • Следует избегать прямого контакта с клещами. Хотя они считаются безвредными без момента укуса, не стоит их пробовать на вкус и давить пальцами.
  • Клещей всегда больше в лесистой и кустарниковой местности с высокой травой и опавшими листьями.
  • При необходимости пройти через наиболее обсемененные клещами участки, следует придерживаться центра проторенного пути.
  • Перед выходом следует обязательно использовать репелленты, которые содержат от 20% до 30% ДЭТА на открытых участках кожи и одежде для защиты, которая длится до нескольких часов. Всегда нужно следовать инструкциям продукта. Родители должны применять этот продукт для своих детей, избегая попадания на руки, в глаза и рот.

Вещества, которые содержат перметрин наносятся только на одежду. Обработка тканей и снаряжения — сапог, брюк, носков и палаток репеллентами, содержащими перметрин в соотношении 0,5% показывает весьма неплохо эффект, при том отпугивающий клещей эффект не теряет своей силы в течение нескольких стирок. Предварительно обработанная одежда в фабричных условиях, которая доступна в продаже, может обеспечить более длительную защиту.

Средства от клещей

Не менее важное значение имеют действия, которые нужно выполнить по возвращении домой с прогулки:

  • Поиск и удаление клещей с тела и одежды. Нужно помнить, что неполовозрелые стадии клеща имеют гораздо меньшие размеры, поэтому заметить их невооруженным глазом, тем более на темных тканях, сложно.
  • Нужно принять душ как можно скорее после возращения, желательно в течение 2-х часов, чтобы смыть возможных паразитов, запутавшихся в волосяной части тела.
  • Провести проверку на наличие клещей всего тела с участием помощника. Родители должны проверить своих детей на наличие клещей, особенно в паху, под мышками, вокруг ушей, внутри пупка, под коленями, вокруг талии и особенно в волосах.
  • Обязательно обследовать домашних животных. Клещи могут въехать в дом на их шерстном покрове, а затем переползти на человека позже.
  • Одежда должна подвергнуться стирке при температуре не менее 60 градусов в течение часа, чтобы убить оставшихся клещей. Некоторые исследования показывают, что достаточно провести сушку при аналогичных показателях, особенно если одежда не мокрая.

Домашние животные, как источник заражения

Собаки очень восприимчивы к укусам клещей и заболеваниям, которые передают паразиты, помимо того, для животных не существует вакцин против всех клещевых инфекций. Также нужно не забывать, что собаки или кошки, вернувшиеся с прогулки, могут занести на себе клещей, которые в последующем атакуют жильцов дома.

По этим причинам, крайне важно учитывать роль собак в заражении их самих и их хозяев болезнью Лайма.

Помимо всего прочего, нужно помнить, что укусы клещей на собаках могут быть трудно обнаруживаемы, а симптомы болезней появляются, как правило, в течение 7-21 дней или дольше после укуса клеща. За это время все успевают забыть, что возникшие проблемы могут быть связаны с укусом клеща.

  • Для того, чтобы уменьшить роль домашних питомцев в заражении боррелиозом, нужно соблюдать следующие инструкции:
  • Проверять домашних животных на наличие клещей ежедневно, особенно после того, как они проводят время на открытом воздухе.
  • При обнаружении клеща на собаке, необходимо удалить его сразу же.
  • Нужно быть информированным о том, какие клещевые заболевания распространены в регионе содержания животного.
  • При наличии своего двора, необходимо принять меры, что снизить концентрацию клещей на его территории.
  • Сегодня в продаже существует множество различных средств, отпугивающих клещей для животных, однако не следует бездумно их использовать, что может негативно сказать на здоровье питомца и не принести никакого полезного эффекта. Необходима предварительная консультация у ветеринарного врача.

Что касается кошек, нужно знать, что этот вид животных чрезвычайно чувствителен к различным химикатам. Не следует применять акарициды или репелленты для кошек без предварительной консультации с ветеринарным врачом.

Клещи на собаке

Кроме того, следует подчеркнуть основные моменты, которые следует знать любому владельцу домашних животных:

  • Собаки, зараженные возбудителем болезни Лайма, в 95% всех случаев не показывают симптомов.
  • Основные симптомы боррелиоза у собак включают повышение температуры, отсутствие аппетита, хромоту и опухание суставов.
  • Существует вакцина для профилактики болезни Лайма у собак. Она не защищает от других болезней, передающихся с укусом клеща, таких как пятнистая лихорадка Скалистых гор, эрлихиоз, анаплазмоз или бабезиоз (пироплазмоз). Поэтому дополнительные профилактические меры против этих болезней по-прежнему необходимы.
  • Клинические признаки болезни Лайма у кошек не были описаны, хотя этот вид животных страдает от таких болезней клещей, как эрлихиоз, анаплазмоз и некоторые формы бабезиоза.
  • Никогда не следует использовать репелленты против клещей, предназначенные для собак на кошках.

Придомовая территория, как источник заражения

Двор любого дома, расположенного в сельской местности, является потенциальным источником распространения иксодовых клещей, поэтому нужно принять все меры безопасности, чтобы сделать его менее привлекательным для паразитов. Вот некоторые простые методы организации ландшафта, которые могут помочь уменьшить популяцию клеща:

  • На самой границе лучше рассадить дикие злаковые вперемежку с мятой.
  • Организовать широкий барьер, состоящий из древесной стружки или гравия между придомовых лужаек, кустарниковых областей, вокруг внутренних двориков и игровых зон. Это ограничит миграция клеща в этих, так называемых, рекреационных областях.
  • Обкашивать газон следует часто, не допуская появления высокой травы. Все остатки травы должны быть удалены с территории двора.
  • Аккуратные поленницы дров в сухом помещении не создают благоприятные условия для грызунов, которые заражают клещей болезнью Лайма.
  • Все зоны двора, где чаще всего бывают люди должны располагаться дальше от границ двора и деревьев. Также их необходимо обустраивать в местах, которые к которым есть максимальный доступ солнечного света.
  • Во дворе не должен храниться разный мусор вроде старой мебели, матрасов, строительного хлама и тому подобных вещей, которые часто являются настоящим рассадником для клещей и грызунов.

Использование акарицидов может активно уменьшить количество клещей в дворовых зонах. Тем не менее, не следует считать, что это может быть единственный и самый радикальный способ обезопасить себя от укуса клещей и их размножения. К тому же, обработка двора химией может быть опасна для жильцов и домашних животных. Поэтому прежде чем проводить соответствующие обработки, следует предварительно проконсультироваться у представителей организаций, занимающихся этим вопросом профессионально.

Борьба с клещами

Как происходит заражение человека болезнью Лайма

Болезнь Лайма, или клещевой боррелиоз, вызывается бактерией Borrelia burgdorferi, которая распространяется через укус инфицированных клещей. Как уже отмечалось выше, основными переносчиками болезни на территории нашего материка являются таежный и собачий клещи, что касается североамериканского материка, это — олений клещ, которого еще называют черноногим. В зависимости от географических областей, концентрация клеща и самого возбудителя болезни сильно отличается, но заражение людей боррелиозом можно встретить практически везде, где среднесуточная температура в течение сезона превышает 10-15 градусов.

Клещи могут укусить за любую часть человеческого тела, но наиболее часто они предпочитают наиболее труднодоступные для осмотра области, таких как пах, подмышки и кожа головы. В большинстве случаев, клещ должен кусать в течение от 36 до 48 часов, прежде чем бактерия болезни Лайма может быть передана.

Большинство людей заражаются через укусы незрелых форм клещей, называемых нимфы. Нимфы — небольшие (менее 2 мм) организмы, поэтому их труднее разглядеть, чем взрослых особей паразита. Также, как и половозрелые формы, они питаются только в течение весенних и летних месяцев.

Укус клеща

Как еще можно заразиться болезнью Лайма

  • Нет никаких доказательств того, что болезнь Лайма передается от человека к человеку. Например, человек не может заразиться от прикосновения, поцелуя или полового контакта с пациентом, страдающим болезнью Лайма.
  • Заболевание, которым заразилась будущая мать во время беременности, может привести к инфицированию плаценты и возможному мертворождению. Однако, никаких негативных последствий для плода обнаружено не было, если беременная женщина получает соответствующее лечение антибиотиками. Также нет подтвержденных данных о передаче болезни Лайма с грудным молоком матери.
  • Хотя ни один случай болезни Лайма не был связан с переливанием крови, ученые обнаружили, что бактерия может жить в крови, которая хранится для будущего переливания. Поэтому пациентам, которые находятся на стадии лечения болезни Лайма, не следует сдавать кровь. Люди, которые закончили лечение, уже могут рассматриваться в качестве потенциальных доноров крови.
  • Хотя собаки и кошки могут заразиться болезнью Лайма, нет никаких доказательств того, что они распространяют заболевание непосредственно своим владельцам. Тем не менее, домашние животные могут принести зараженных клещей в дом или двор. Поэтому средства и методы профилактики обязательны в этом случае.
  • Заболеванием нельзя заразиться от употребления в пищу мяса животных, которые могли страдать болезнью Лайма, но в соответствии с принципами безопасности употребления пищевых продуктов, нужно всегда более тщательно готовить сырое мясо, подвергая его температурной обработке.
  • Нет достоверных доказательств того, что болезнь Лайма может передаваться через воздух, пищу, воду, а также через укусы комаров, мух, блох или вшей.

Помимо того, существуют отдельные виды клещей, которые могли бы стать потенциальными носителями клещевого боррелиоза, например, Amblyomma americanum, Dermacentor variabilis, Dermacentor andersoni и Rhipicephalus sanguineus, однако пока официальной информации о том, что люди заболели боррелиозом после укуса этих видов клещей, не поступало.

Как клещи находят своих жертв

Иксодовые клещи не могут летать или прыгать. Вместо этого они ждут хозяина, опираясь на кончики травиной и ветки кустарников в положении, известном как «квестинг». Это обычная поза ожидания, при которой паразит, с помощью своих органов чувств, отлавливает в воздухе запахи углекислоты и сероводородных выделений, который свойственны любому теплокровному живому организму. Стоит отметить, что расстояние, на котором клещ способен определить приближение своего потенциального хозяина не так уж и велико, что составляет не более нескольких десятков метров.

Клещ

По мере приближения жертвы, клещ поднимается на задние лапки, а передними пытается зацепиться за одежду человека или шерстный покров животного. После удачной попытки он начинает искать укромное место для более удобного укуса, ведь этот процесс достаточно длительный и занимает от нескольких часов до трех суток, поэтому ничего не должно потревожить в этот момент.

Процесс укуса

В зависимости от вида клеща и его стадии жизни, подготовка к процессу укуса может занять от десяти минут до двух часов. Когда клещ находит удачное место для кормления, он захватывает кожу передними конечностями и врезается в ее поверхность своим хоботком, на конце которого расположены острые как бритвы рудименты верхней и нижней губы. После рассечения кожи, паразит вставляет свою питательную трубку, заменяющую им ротовую полость в общем понимании этого органа.

Стоит отметить, что на боковых поверхностях хоботка, расположены отдельные зазубрины, которые как рыболовный крючок плотно удерживают головную часть клеща за края ранки. Многие виды клещей также выделяют цементное вещество, которое служит дополнительным способом фиксации паразита на месте укуса.

Иксодовые клещи также могут выделять небольшое количество слюны, обладающей анестезирующими свойствами, поэтому животное или человек не может чувствовать, что паразит начал кусать, поэтому, если клещ находится в защищенном месте, он может остаться незамеченным длительное время.

Клещ будет привязан намертво к своему хозяину на достаточно долгий период, пока не напьется вдоволь, на что может потребоваться несколько дней. Если животное-хозяин имеет определенные гемотрансмиссивные инфекции, такие как бактерии, которые вызывают болезнь Лайма, клещ может проглотить их возбудителя и стать инфицированными, то есть способными заразить других хозяев.

Удаление клеща

После кормежки клещ падает на землю и готовится к следующему этапу жизни, однако, если это была взрослая особь, то после укуса самка клеща оплодотворится, отложит яйца и погибнет через пару недель. Что касается молодых стадий жизненного цикла, то сразу после питания они залегают для последующего превращения в более взрослые формы.

Во время своего следующего кормления, они уже способны передать инфекцию новому хозяину. Несколько спасает ситуацию активного распространения болезни Лайма в животном мире только то, что клещи этих видов кусают каждого своего хозяина только один раз на каждой стадии своего жизненного цикла, то есть довольно редко.

Кроме того, если убрать клеща с места укуса быстро, в течение первых 24 часов, можно значительно уменьшить риск заразиться Лайм-боррелиозом. Это время необходимо для бактерий, чтобы перейти от клеща к хозяину. Чем дольше клещ находится в стадии укуса, тем больший риск заражения от него.

klopkan.ru

Что такое клещевой боррелиоз?

Клещевой боррелиоз — это заболевание, затрагивающие все органные системы организма, со сложным патогенезом и целым комплексом иммунологических реакций.

Болезнь сравнительно недавно выделена в отдельную нозологию, впервые была впервые описана в 1975 году как вспышка артритов.

Многие животные являются хозяевами возбудителя боррелиоза – это овцы, птицы, рогатый скот, олени, грызуны, собаки. Но для человека самые опасные клещи-переносчики, которые уже проконтактировали с хозяевами или заразились иным путем, это Ixodes damini, Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus.

Чаще всего клещи крепятся к одежде при посещении природы на отдыхе или прогулки в лесу, когда человек перемещаясь, касается веток деревьев, кустарников, садится на траву. Оставшись на верхней одежде или сопутствующих вещах (покрывала, стульчики), клещи могут переползти на человека и спустя время после выхода из эндемической зоны заражения. Кроме того клещи возбудители боррелиоза могут попасть в жилое помещение с цветами, дровами, сеном, быть занесенными с улицы животными.

Главный механизм инфицирования в 89% случаев — это результат присасывания самки клеща. От момента попадания на тело с одежды и укусом проходит небольшой временной отрывок, около 1 — 2 часа. Излюбленными местами является шейная зона, грудная клетка, подмышечные впадины, паховая зона, для детей — это волосистый покров головы, то есть места с тонкой, легкопрокусываемой кожей с богатым кровоснабжением.

Сам миг прикрепления клеща к телу в большинстве остается незамеченным, поскольку в состав слюны самок входят обезболивающие, сосудодилятирующие и противосвертывающие вещества. Дискомфорт или зуд возникает лишь через 10-12 часов или значительно позже. Процесс кровососания может продолжаться до недели, однако, передача возбудителей со слюной происходит в первые несколько часов. Боррелии размножаются в крови и мигрируют, проникая в различные участки кожи и внутренние органы, с током лимфы, крови и периневральным путем, проникая до оболочек головного мозга.

Большая часть боррелий погибает, выделяя при гибели эндотоксин, который запускает весь каскад иммунопатологических реакций и гипериммунный ответ. В организме повышается выработка IgM и следом позднее IgG. Повышается уровень в крови иммунных комплексов, которые циркулируют, именно она оседают на внутренних органах, образуют воспалительные лимфоплазматические инфильтраты (в кожном покрове, подкожной клетчатке, лимфоузлах, головном мозге, периферических ганглиях). Нейтрофильная инфильтрация провоцирует длительно протекающий воспалительный процесс, за которым следует разрушение органных и тканевых структур.

Клеточный иммунитет реагирует по мере нарастающего прогрессирования, мононуклеарные клетки следуют к тканям-мишеням, возрастает уровень Т-хелперов, Т-супрессоров и индекс стимулирования лимфоцитов.

При замедленном ответе, когда слабо выражена активность боррелиоза в крови, развиваются аутоиммунные реакции и персистирование происходит внутриклеточно, приводя к хронизации.

Также возможен путь проникновения боррелиоза через клещевые фекалии, которые с кожи проникают в раневую поверхность. Механическим путем — случайно раздавливая тельце при попытке извлечь или снять с животного паразитов и попадания частичек их кишечника в раны, микротрещины кожи или на конъюнктиву. Реже всего встречается передача от животных алиментарным путем, при приеме в пищу необработанного сырого молока и молочных продуктов.

Уровень заболеваемости напрямую повязан с периодом активности паразитирующих насекомых, им характерна сезонность теплых времен года.

И у детей, и у взрослых боррелиоз вызывает одинаково опасные симптомы, которые могут в дальнейшем инвалидизировать. Иммунитет нестойкий, а значит повторное заражение возможно спустя 5 — 7 лет.

Причины боррелиоза

Причинными факторами развития такой болезни как боррелиоз у человека, являются патогенно опасные четыре вида одноклеточных простейших микроорганизмов. Представлены данные виды спирохетами Borrelia burgdorferi sensu stricto, бактериями Borrelia garinii, Borrelia afzelii и B.miyamatoi.

Зависимо от того, какой подвид проникает при клещевом укусе со слюной в кровоток человека, будут зависеть: симптомокомплекс, характер специфических органных поражений, терапевтически предпринимаемые меры и в последующем возможные осложнения дальнейшей жизнедеятельности, поскольку каждый из подвидов тропен к разным внутренним органам, обосновавшись на которых и начинает запускать ответный механизм развития реакций иммунного ответа пораженного макроорганизма.

В. afzelii провоцирует в 90% развитие кожных поражений, в частности дерматит хронический атрофический и мигрирующую эритему.

В. garinii обусловливает до 40% случаев аномального развития процессов в структурах нервной системы, проявляясь весьма насыщенной симптоматикой.

В. burgdorferi тропна к двигательно-опорному аппарату в целом, особенно излюбленной является суставная ткань, наиболее часто при определении этого возбудителя отмечают так называемый лайм-артрит.

В. miyamatoi, с ней связывают формирование рецидивирующих форм лихорадочного синдрома, но без эритематозных проявлений.

Симптомы и признаки боррелиоза

Боррелиоз начинает клинически проявляться после укуса зараженным клещом, хотя около 30% пациентов не могут вспомнить или отрицают в анамнезе укус. Классифицируют два периода и три стадии боррелиоза: ранний — I и II стадия, поздний — III стадия.

I стадию боррелиоза можно отсчитывать от момента попадания возбудителя в организм, когда боррелии переходят к процессу активного размножения в лимфоузлах. Может длиться несколько месяцев, но зачастую это диапазон от 3 до 30 дней. Первые симптомы полностью исчезают даже без лечения, единственный постоянный — это кольцевидная мигрирующая эритема.

К первой стадии боррелиоза относят следующие признаки:

— Начало острое, температура 37.5-39.5°С, у 50% больных — фебрильный характер. Озноб, кашель, водянка яичек;

— Увеличение региональных лимфоузлов — генерализованная лимфаденопатия;

— Кожные проявления на лице по типу крапивницы, уртикарной сыпи, точечные или мелкие кольцевидные высыпания, конъюнктивит, иногда ложное рожистое воспаление;

— У 10% больных проявляются выраженные симптомы менингита: головные боли, тошнота, рвота, раздражительность, светобоязнь, гиперестезия;

— гепатит без желтушности кожи, гепатомегалия.

— У 80% больных образуется кольцевидная мигрирующая эритема — основной маркер всей болезни. Красная макула с кольцеобразными кругами вокруг, склонная к обширному распространению. Края отграничиваются ярко-красной каемкой, более гиперемированы нежели центральная часть, и выступающие над непораженной кожей. Центр имеет светлый оттенок, который со временем становится синюшным. В центре может образоваться везикула или появится некроз. Размеры 3 до 70 см, но тяжесть болезни никак не связана с этим. Эритема после себя оставляет пигментацию, шелушение, само место укуса покрывается корочкой с дальнейшим превращением в рубец. Пациенты изъявляют жалобы на дискомфортные ощущения, жжение, зуд, боль, чувство стягивания. Место расположения в основном на ногах, но возможно проявление на животе, крестце, шее, подмышечные впадины и в паху, но размеры ее тогда значительно меньше.

Боррелиоз у детей, в частности его эритемная форма, имеет легкое течение, в отличии от старшей возрастной группы.

II стадия боррелиоза соответствует фазе диссеминации боррелий с током крови в органные системы. Сроки развития варьируют, но зачастую это 1-3 месяца от произошедшего укуса. К моменту проявления симптоматика первого периода исчезает. Имеются зафиксированные случаи дебюта боррелиоза сразу со второй стадии, но это более тяжелый вариант развития.

Клинические проявления очень разнообразны, поскольку поражаются множество внутренних органов:

— Первыми проявляются деструктивные процессы ЦНС, в частности черепно-мозговых и корешков спинномозговых нервов. Корешки дают простреливающую боль конечностей, имеющую направленный сверху вниз или опоясывающий характер боли при поражении туловища. Целесообразно выделять посиндромно симптоматику. Сенсорный миалгический синдром — миалгия, боль по ходу нерва, плексалгия, радикулоалгия. Миотрофический синдром — следствие сегментарного радикулоневрита, изолированного неврита n.facialis, миелита. Реже встречается распространенный паралитический синдром.

В этой стадии боррелиоз у детей протекает наиболее тяжело, в 32% случаев проявляется триада синдрома Баннварта: серозный менингит, невропатия n. facialis и полиневропатия. У детей чаще менингеальные поражения, у взрослых — уязвима периферическая нервная система, особенно при заражении n. facialis: нарушается слух, наблюдается лицевая асимметрия, слезотечение, приоткрытый рот, веки наполовину открыты. Затрагиваются также слуховой и зрительный нервы: косоглазие, ухудшения слуха, нарушения подвижности глазных яблок, ригидность мускулатуры, боль в височных зонах, светобоязнь, нарушение процесса сна и выпадение памяти.

— Кардиальные поражения в виде тяжелых аритмий, чаще АВ-блокады 1-2 степени, желудочковые нарушения проводимости, дилатационные миокардиопатии, панкардит. Общие симптомы: одышка, учащенное сердцебиение, сдавливающие загруднинные боли.

— Кожные проявления в виде доброкачественной лимфоцитомы, с волноподобным течением и появлением единичного узелка или диссеминированных бляшек на мочках ушей, сосках, лице, гениталиях.

III стадия боррелиоза, или же поздняя хроническая, наступает спустя несколько лет от произошедшей пенетрации инфекционного агента в организм, это все время он персистирует в конкретной органной системе. При неэффективном или вообще отсутствии лечения, развивается стойкий хронический борреллиоз с короткими ремиссиями и постоянно рецидивирующим комбинированным поражением органов.

Симптомокомплекс поздней стадии включает:

— Атрофический акродерматит, он постепенно развивается с появлением сине-красных инфильтратов на разгибателях: колени, локти, кисти. Далее появляются фиброзные узелки, отечность, региональная лимфоаденопатия. Этот процесс длится более 8 лет, неизбежен переход в очаговую склеротическую форму: атрофировавшаяся кожа выглядит как смятая плотная бумага, у 47% больных отмечаются расстройства чувствительного типа и двигательные.

— Поражение нервной системы: энцефалопатии, энцефаломиелит, парапарез, атаксии, амнезия, деменция, аксональная радикулопатия, полиневропатия с корешковыми болями.

— Двигательный аппарат организма. Отмечают костные боли, мышечные, в сухожилиях и околосуставных сумках. При развитии хронического артрита разрушительное воздействие затрагивает как крупные, так и мелкие суставы. Хрящевая ткань истончается и в суставах развиваются деформирующие и деструктивные процессы. В костной системе — остеопороз, субартикулярный склероз, кортикальные узуры, вовлекаются рядом расположенные мышечные волокна.

Выделяют следующие поражения суставов:

• Во-первых — сменяющиеся артралгии с болями, особенно в шейной области, тендовагиниты, моноартриты. Объективные воспалительные признаки отсутствуют, даже при полном обездвиживании больных. Боли длятся пару дней и проходят самостоятельно.

• Во-вторых — доброкачественный повторяющийся артрит, с сопутствующими абдоминальными болями, мигренью, полиаденитом. Наиболее частый признак — асимметричный моно- или олигоартрит крупных суставов: 50% — коленные, 30% — плеча, 20% — локтевые и голеностоп. На кисти и стопы, мелкие суставы, припадает 10%, и намного реже – нахождение кист Бейкера. Боли длятся недели 2-3, ограничивается подвижность и отекает периартикулярная клетчатка. Одинаково часто одностороннее и симметричное поражение.

• В-третьих — хронический прогрессирующий артрит у 10%, это доброкачественный вариант болезни, продолжительностью до 5 лет. В суставном синдроме выделяют образование паннуса, эрозию хряща, поражаются синовиальная оболочка и периартикулярные ткани.

— Существует также множество сопутствующих нарушений всего организма, так боррелиоз у детей вызывает замедление роста ребенка и его полового созревания, наблюдается умственная неполноценность, нарушение координаторных функций. У взрослых боррелиоз провоцирует расстройства органов таза и эпилептические припадки, сильные эмоциональные изменения в поведении.

Диагностика и анализ на боррелиоз

Диагностический комплекс состоит из таких этапов:

— Выяснение момента контактирования с насекомым-переносчиком боррелиоза, выяснение пребывания больного в эндемично опасных зонах, посещение леса, соответствие сезона и начала болезни, употребление сырых молочных продуктов. Составление характерной клинической картины с нахождением мигрирующей кольцевидной эритемы и сопутствующих органных расстройств (неврологические, суставные, кардиальные).

— Важны лабораторные показатели исследований. Прибегая к микроскопическим методам возможно определение морфологии этиопатогенетического агента, но не его патогенные свойства. Боррелии выделяются из биологических жидкостей и тканей: с краевой части эритемы, биоптаты с кожи лимфоцитомы и атрофического акродерматита.

— Количество боррелий в крови незначительно и выделить их практически невозможно. Лаборант в анализе кровь на боррелиоз может различить общие признаки воспаления, с увеличением показателей: лейкоцитов, СОЭ (у детей в 80%, у взрослых 50%), С-реактивного белка, активности трансаминаз. В моче макрогематурия.

— Очень важным является серологическое исследование сыворотки крови, люмбального пунктата и синовиальной жидкости. Результаты методов напрямую зависят от стадийности болезни. Метод ПЦР устанавливает присутствие даже единичных боррелиозных ДНК в образце. Метод НРИФ уступает ИФА и иммунному блотингу, поскольку у них выше специфичность, возможность стандартизации. Но, есть изъян у всех методик, в силу иммунного ответа организма на боррелиоз, достаточно поздно находят антитела. Поэтому необходимо повторное проведение анализа спустя 2-4 недели.

— Ложноположительные реакции возникают при таких заболеваниях: сифилис, тиф, иные спирохетозы, ревматические поражения, инфекционный мононуклеоз. Для дифференциации применяется Western-blot.

— При проведении пункции спинного мозга находят повышение давления ликвора 280 мм вод.ст., лимфоцитарный плеоцитоз 250 кл/мкл, белок до 1 г/л, глюкоза повышена незначительно. Если состав не изменяется, это расценивается как менингизм.

— Самым надежным признан метод обработки имеющегося образца специальными, меченными флюоресцеином, антителами.

— При ЭЭГ определяются небольшие рассеянные изменения корковой ритмики, в особенности снижение альфа-ритма, зональная сглаженность, увеличение медленных тета и дельта волн, стойкие нарушения биоэлектрической активности мозга.

— На КТ и МРТ определяется атрофия коры мозга, расширение системы желудочков, арахноидит.

— Артроцентез показывает полиморфонуклеарный лейкоцитоз 100 000 кл/мкл, рост белка до 0,8 г/л, ЦИК в 50%, отложения фибрина, присутствует лимфоцитарная инфильтрация, пролиферация сосудов. Главными диагностическим фактором служит обнаружение боррелиозных антител и отсутствие ревмофактора.

— На УЗ-диагностике пострадавшего сустава, просматривается уплотнение синовии, увеличение жидкости, изменения окружающих тканей — их утолщение и отечность, тендиниты.

— Рентген острой стадии покажет изменения мягких тканей, в хронической — потеря хрящевой ткани, подхрящевые кисты Бейкера и остеопороз с узурами.

— При снятии ЭКГ наблюдаются гипоксические изменения (удлинение Q-T, инверсия зубца Т), АВ-блокада, нарушения проводимости ножками пучка Гиса, экстрасистолия.

Лечение боррелиоза

При подозрении на боррелиоз немедленно госпитализируют больного в инфекционный бокс больницы. Лечение включает целый комплекс лечебных мероприятий с лидирующим акцентом на этиотропной антимикробной терапии. При раннем своевременном подавлении развития боррелиоза антибиотиками есть все шансы избежать осложнений.

При легком течении боррелиоза достаточно назначения медикаментов перорально, предпочтителен тетрациклиновый ряд (Доксициклин). При среднем и тяжелом протекании, присоединении неврологических и сердечных нарушений, более целесообразны цефалоспорины II-III поколения (Цефтриаксон, Цефобид и Цефоперазон) и пенициллины-полусинтетики (Бензилпенициллин), но уже с внутримышечным или внутривенным путем введением. Рационально добавить препараты-синергисты (Эуфиллин, Кофеинбензоат натрия) для повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера с целью создания максимальной концентраций в ЦНС.

В настоящее время наиболее эффективен Цефтриаксон, как на ранних и поздних стадиях, так и при наличии уже развитых осложнений или хронизации процесса.

В случае аллергической реакции, непереносимости вышеперечисленных препаратов, используются Левомицетин или Кларитромицин. При рецидивировании болезни длительность терапии удваивается. После окончания основного курса, поддерживающая и окончательно завершающая, на протяжении 1 месяца, антибиотикотерапия препаратами пролонгированного действия (Ретарпен, Экстенциллин).

Нередко развитие реакции Яриша-Герксгеймера, возникает у 25% в первые сутки при остром варианте болезни от начала приема антибиотика или же на 3 сутки — при хроническом течении. Симптомокомплекс включает: лихорадку, озноб, головные и мышечные боли, увеличение размеров эритемы, отека и болезненности. Подобная реакция – это не повод для отмены антибиотика, поскольку происходит самостоятельное купирование проявлений, либо реже возможно прибегание к дезинтоксикационной терапии.

Боррелиоз у детей имеет свои нюансы лечения, ведь диссеминация возбудителя значительно быстрее, а значит не имеет смысла оральный путь приема медикаментов из-за медленного всасывания. Для максимально быстрой элиминации инфекции применим парентеральный двухступенчатый путь этиотропной терапии, с включением Цефтриаксона, Цефаперазона, Ретарпена. Для улучшения эффекта и повышения концентрации в очаге поражения у детей, имеет смысл назначать энзимотерапию: Вобэнзим или Флогензим. И, конечно, параллельно провести профилактику нарушений кишечной микрофлоры пробиотиками.

Патогенетическая терапия боррелиоза определяется синдромом поражения. Обязательно применение препаратов, корректирующих работу внутренних органных систем:

• При поражении нервной системы — нейропротекторы: Глиатилин, Ноотропил, Пирацетам, Пантогам. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение: Пентоксифиллин, Ккавинтон.

• При лихорадочном синдроме и интоксикации проводят инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами.

• При отеке головного мозга: Маннитол, Лазикс, Метилпреднизолон, Преднизолон, Дексазон.

• Применяются экстракорпоральные методики при тяжких жизнеугрожающих состояниях: плазмаферез, плазмафильтрация, одновременно или после назначения гормонов.

• Нестероидные противовоспалительные препараты: (Плаквинил, Индометацин, Хлотазол), жаропонижающие и обезболивающие: Парацетамол, Ибупрофен.

• Препараты для поддержки работы сердца: Панангин, Аспаркам, Рибоксин.

• При аллергических проявлениях десенсибилизирующие препараты в обычных дозировках: Фенкарол, Лоратадин, Тавегил, Диазолин.

• Адаптогены, витамины, антиоксиданты, массаж, ЛФК, ГБО.

Последствия боррелиоза

Последствия весьма часто развиваются из-за несвоевременно проведенной диагностики, поскольку болезнь на ранних этапах весьма удачно маскируется. Осложнения боррелиоза обычно наступают во вторую и третью стадии. Боррелиоз может затягиваться на года, с прогрессией и инвалидизацией, вплоть до смертельного исхода.

К последствиям боррелиоза относят:

— персистирующие головные боли, которые плохо купируются спазмолитиками или обезболивающими средствами;

— ослабление памяти или частичная амнезия;

— умственная несостоятельность, опасно ее развитие особенно в детском возрасте, поскольку тяжелее лечится и быстро развивается, поражая все новые участки мозга;

— деменция или приобретенное слабоумие; задержка детского полового созревания, у взрослых нарушение адекватного функционирования тазовых органов, сопровождается судорогами;

— плохо лечимые параличи и парапарезы;

— нарушение координационных движений; зрительные расстройства, как восприятия, так и двигательных возможностей глаз;

— ухудшение слуховых функций и повреждение механизма речевого воспроизведения;

— аффективные поведенческие нарушения; аритмия сердца, что влечет стабильное изменения структур сердца с сокращением продолжительности их функциональных способностей, обеспечивающих человеческую жизнедеятельность;

— множественные деформирующие артриты, с хроническим затяжным течением; новообразования кожи, превалирующе доброкачественные, которые весьма медленно регрессируют.

vlanamed.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector